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专家论坛:糖尿病足的筛查要点和诊疗策略
作者:中糖院 时间:2021-06-05 16:04:34 浏览:126

王爱红,肇炜博.积极筛查,全面评估,分级诊治糖尿病足——糖尿病足的筛查要点和诊疗策略探讨[J].中国全科医学,2021.[Epub ahead of print]

通信作者:王爱红,主任医师,硕士研究生导师

单位:中国人民解放军战略支援部队特色医学中心内分泌科,全军糖尿病诊治中心


糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一,其复发率和医疗费用均较高,对患者和社会造成了沉重的负担。糖尿病足溃疡是糖尿病足病患者最常见的临床表现,也是糖尿病患者截肢的重要原因之一。在我国,糖尿病足溃疡患者具有病情复杂、一般情况差、感染严重、预后不良等特点,临床诊治中存在筛查评估不到位、治疗不规范的问题。本文强调针对糖尿病足高危患者应积极筛查,及早预防;对糖尿病足患者应从全身到患足局部全面评估,多学科分级诊治;同时探索疫情常态化下糖尿病足管理的新模式。


糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病患者踝关节远端皮肤和深层组织(包括肌肉和骨)的破坏,常合并感染和下肢动脉闭塞。DF是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一,其复发率和医疗费用均较高,在全球对患者和社会造成沉重负担的疾病中位列第十。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)是DF最常见的表现,也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。在全球,每分钟就有3例糖尿病患者因足溃疡而截肢或截趾。但目前临床和基础研究中,DF受到的关注相对有限,尤其在部分基层医院中诊疗技术和理念均比较落后,临床诊治中存在筛查评估不到位、治疗不规范。

积极筛查,预防为先

1.1高危足筛查的重点

导致DFU的危险因素是高危足筛查的重点内容,其中男性、吸烟史、低收入和低教育程度、糖尿病病程>10年、既往截肢或截趾史、存在肥胖、脂代谢紊乱、肾脏疾病和视网膜病变等整体危险因素均可能导致DFU的发生;此外,糖尿病周围神经病变、周围血管病变和足部畸形属于导致DFU的局部危险因素,同样是糖尿病患者早期高危足筛查的重点。

高危足的检查包括皮肤视诊、足畸形、神经评估(包括10 g尼龙丝和针刺、振动觉、踝反射)以及下肢动脉情况评估。高危足筛查的基本流程见图1。无论是神经评估还是血管评估均应按照中国糖尿病足防治指南(2019版)的规范进行。该筛查路径既保证了高危足筛查的特异性,又节省了人力和时间成本,适合基层医院的高危足筛查工作的开展。

对糖尿病高危足患者需要增加检查频率。自2020年美国糖尿病学会指南强调对有感觉丧失、溃疡或截趾的患者每次就诊时都应检查双足,推荐等级由C级调整为B级。虽然目前暂无充足研究证实高频率检查能够阻止DF的发生,但通过增加检查频率可以及早发现DFU,在避免及延缓糖尿病足的发生方面具有关键作用。2019年,国际糖尿病足工作组(IWGDF)在其发布的DFU防治指南中对糖尿病高危足患者的风险分级、足部检查频率等问题进行了总结:对于无感觉神经和周围血管病变的患者,其IWGDF风险为0级(极低危),建议每年检查1次,以明确其足部溃疡的风险是否增加;对于存在感觉神经病变或周围血管病变的患者,其IWGDF风险为1级(低危),建议检测频率每6~12个月检查1次;对于同时存在感觉神经病变和周围血管病变的患者,以及存在足部畸形合并感觉神经或周围血管病变的患者,其IWGDF风险为2级(中危),建议检查频率为每3~6个月1次;对于存在感觉神经病变或周围血管病变,且同时存在足溃疡病史、下肢截肢史或晚期肾脏疾病中的任何一项,其IWGDF风险为3级(高危),建议每1~3个月检查1次。


1.2高危足患者的健康宣教

预防DFU的关键是教育患者及家属并指导其正确实施。无论是IWGDF指南,还是中国糖尿病足防治指南,均明确指出了针对糖尿病高危足患者的健康宣教内容,包括避免穿不合适的鞋袜,正确的洗脚方法,专业化处理胼胝及修甲等。

中国糖尿病足防治指南和IWGDF指南均提出,高机械应力及外部物理创伤均可能导致足部溃疡。指导并培养存在DFU风险的患者进行足部自我护理是可行的,对于IWGDF风险1~3级的DFU患者,减少外来物体直接损伤足部皮肤的风险至关重要。在室内和室外活动时均应保护足部,避免赤足或仅穿薄袜或薄底拖鞋行走。同时,存在DFU风险的患者还应每天检查足部皮肤表面是否存在破溃、鞋子内部是否存在可能损伤皮肤的物体(如石子);修剪趾甲时应保持甲缘水平;每次洗脚后应仔细擦干足趾间皮肤;使用保湿乳膏防治皮肤干燥;避免自行去除或使用化学试剂去除胼胝。