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糖尿病诊断必须标准化,治疗应该个体化
作者:中糖院 时间:2022-05-13 15:20:19 浏览:56

  许樟荣,战略支援部队特色医学中心(原306医院),全军糖尿病诊治中心

  医学科普中心 刘燕/崔彦 编辑

  专家简介:许樟荣,战略支援部队特色医学中心“名医名家”工作室首席专家,主任医师,教授,博士生导师,国家卫生部慢病预防与控制专家委员会委员,国家心血管病专家委员会委员,国家公共卫生服务专家组成员,中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问,亚洲糖尿病学会监事,糖友联合诊所首席专家,国家健康科普专家库首批专家。

  最近一条糖尿病最新标准的微信在网络疯传。这条微信冠名为“空腹血糖最新标准,你有可能不是糖尿病了”,内容为美国已经发布空腹血糖最新标准,很多人已经不能诊断为糖尿病。以往空腹血糖正常的标准是根据人们饮食习惯和身体状况,定义正常的血糖为4.4~7.1mmol/L。现在所谓的新标准是根据不同年龄段有不同标准:18岁以下是4.4~6.1 mmol/L;18~60岁为4.4~7.1mmol/L,60岁以上为7.0~9.0mmol/L ,年龄越大,空腹血糖标准越宽。该条微信中还说,这是临床大师几十年经验的积累,要求读者广为转发,以消除高血糖的心理负担,尤其是老年患者。这条微信出现后,多位老糖友发微信或打电话问我,是否如此,自己是否还是糖尿病,还有没有必要服用降糖药。

  我的回答是,这条微信所说是错误的,误解了血糖控制标准和诊断标准的区别,将血糖控制标准与诊断标准混为一谈。如此微信标题属于标题党行为,如此转发是误导广大的糖尿病患者,听信这样的微信,糖友就会放松对于自己的血糖控制,甚至放松或放弃控糖的治疗,后果严重。

  糖尿病诊断标准没有修改,依然是空腹血糖≧7 mmol/L和负荷后2小时血糖或随机血糖≧11.1 mmol/L,如果有多饮、多尿、多食、体重减轻或眼底改变等糖尿病临床表现,达到上述血糖标准,就可以诊断为糖尿病。如果没有任何糖尿病临床表现,仅仅1次的血糖达到这个标准,还不足以诊断为糖尿病。需要在其他时间复查血糖,如果依然达到诊断标准,就可以诊断为糖尿病。

  对于能够按照国家国际标准检测糖化血红蛋白(HbA1c)的医疗单位而言,HbA1c≧6.5%也可以诊断为糖尿病。自上世纪80年代以来,糖尿病诊断标准基本没有改变,改变的是现在将标准化测定的HbA1c≧6.5%作为糖尿病诊断标准之一。无论国家、民族、人种和年龄、性别、职业、体重等不同,糖尿病诊断标准是一致的。正因为诊断标准的一致,才可以比较不同国家、人种、民族和不同年龄段、不同时间的糖尿病发病率的变化,才能在此基础上开展更好的临床研究和试验研究。诊断标准就是一把标准的尺,可以测量出全球不同国家不同时间和不同人群糖尿病防治的效果,更好地指导临床实践和比较不同治疗方法不同药物的降糖效果。

  但是,糖尿病治疗因人而异,这就是所谓的个体化治疗。近些年,全球的糖尿病临床专家越来越关注因人施治,在制定糖尿病临床治疗方案时需要考虑患者的年龄、体型、糖尿病病程、有否糖尿病并发症或其他疾病,患者的预期寿命、是否容易发生低血糖、经济情况、能否自己测定血糖和能否及时得到医疗支持和帮助以及患者本人的意愿等诸多因素,制定出适合患者的治疗方案。

  比如,对于老老年(≧80岁)糖尿病患者,空腹血糖在8 mmol/L、餐后血糖在11 mmol/L、HbA1c

  对于具有同样的这个血糖水平的中青年糖尿病患者,这个血糖水平就应该采取积极的降糖治疗,努力使患者的血糖控制到正常水平。因为对于这些患者,生命之路还长,如果不能将其高血糖控制到正常或接近正常,这些患者很有可能在10年、20年以后出现糖尿病眼底病、肾病、神经病和心脑血管病变等糖尿病并发症,以至于当他们正处于上有老下有小的壮年时候,因为糖尿病并发症的出现而生命缩短、生活质量下降及经济负担沉重。

  再如,对于一位来自边远地区、经济条件欠佳的糖尿病患者,我们不仅要考虑到如何控制好高血糖,我们还应考虑患者回家后能否坚持长期治疗和当地是否能取到这些药品。只要患者具有良好的自我管理和坚持科学地监测血糖,即使我们选用价廉的降糖药品,同样能够控制好患者的血糖,避免或延缓或减轻糖尿病并发症的发生发展。

  再如,对于已经有了严重的糖尿病慢性并发症,如合并尿毒症、慢性心衰、瘫痪、失明、严重的神经病变等,对于这些患者的糖尿病治疗标准应该放宽,至少不能出现低血糖,尤其不能出现严重的低血糖,因为对于这些患者,发生一次严重的低血糖就有可能致残甚至致死。而稍高一些的血糖水平是安全的,也不至于造成严重的后果。至少在患者有生之年,不可能出现因为稍高的血糖出现不良事件。由此可见,即使是同样年龄的老年人,因为基本病情、并发症或其他病变的不同,血糖控制目标也是不同的。中国老年糖尿病诊疗指南(2021版)提出的老年血糖控制目标见下图。这里所指使用低血糖风险较高的药物指的是胰岛素和促泌剂类口服降糖药如磺脲类、格列奈类降糖药。

  中国老年糖尿病诊疗指南(2021版)将老年糖尿病患者分成良好、中等和差三类,指出,对于健康状态评估结果为“差”的老年2型糖尿病患者,则应以不发生低血糖和严重高血糖为原则,基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等,制定相对宽松的血糖控制目标。要尊重患者及家属意愿,选择合适的降糖方案。