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血糖控制得不错,为何还会得糖尿病肾病?
作者:中糖院 时间:2022-09-16 08:08:23 浏览:187

原创 张权 上海中医药大学附属龙华医院

一位糖友的心声:最近龙华医院张权医生门诊处来了一位有9年糖尿病病史的老糖友,59岁的李阿姨。李阿姨9年前社区体检首次发现有血糖升高,到大医院确诊为2型糖尿病,之后按时服用降糖药物,去社区医院配药的时候顺便测空腹血糖一直控制在4.8-6.1mmol/L水平,李阿姨对自己的血糖控制一直挺满意。可近一月,李阿姨发现自己双下肢浮肿,到医院化验了尿常规,发现尿蛋白++。医生让李阿姨到肾病科进一步检查,怀疑得了“糖尿病肾病”。李阿姨非常担忧:“糖尿病肾病后果很严重,会发展成‘尿毒症’,需要透析”。同时又非常郁闷: “自己得了糖尿病后,不吃甜食,规律服药,空腹血糖也控制得不错,怎么还是逃不了‘糖尿病肾病’的命运呢?”

李阿姨的心声代表了很多糖友的困惑

相信很多糖友都很想知道其中的原因

糖尿病到糖尿病肾病到底多远

如何可以避免走向肾损伤的道路

龙华医院上南院区肾病科张权主治医师

为大家介绍

什么是糖尿病肾病

糖尿病肾脏病(DKD)指的是糖尿病(DM)引起的慢性肾脏病,是糖尿病常见的并发症,病变可累计整个肾脏(包括肾小球、肾小管、肾间质等),主要表现为蛋白尿(患者可出现泡沫尿、水肿),或者肾小球滤过率的降低(患者抽血化验肾功能提示血肌酐升高),以上两点可同时具备,或者只出现其一。

但是,需要注意的是,不是糖尿病患者出现尿蛋白阳性或者血肌酐升高,就是糖尿病肾脏病,因为糖尿病患者完全可能同时得了其他类型的原发性肾病:比如老年患者常见的膜性肾病,青年人常见的IgA肾病等。糖尿病患者也可能因为自身患疾病多(比如高血压、高尿酸、高脂血症等),因为这类代谢性疾病控制欠佳,导致了患者合并了高血压肾病、尿酸性肾病、肥胖相关性肾病。因此,李阿姨出现蛋白尿是否就是DKD,还需要肾内科医生进一步判断。

李阿姨的血糖真的控制得很好吗

李阿姨按时服用降糖药物,空腹血糖维持在4.8-6.1mmol/L,空腹血糖是基本达标了,但却不能说患者血糖就控制良好。因为李阿姨只是医院配药时候测个空腹血糖,一直忽视了餐后两小时血糖的监测,也没有静脉抽血化验“糖化血红蛋白”以了解三个月的平均血糖是否达标。而最新的专家共识特别指出了:血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重,血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关。

因此,建议糖友们自我多次血糖监测来有效评估自身血糖波动程度。理想的血糖波动幅度:

1.一天内最大血糖波动幅度不超过4.4mmol/L

2.三餐后2小时血糖与对应餐前血糖差值绝对值的平均值不能超过2.2mmol/L

如果未达标,就说明血糖波动幅度较大应该和医生进一步沟通了。

糖尿病到糖尿病肾病到底有多远

最新的临床研究发现,进展速度和糖尿病的类型相关。通常1型糖尿病的患者在诊断5年后可出现尿白蛋白水平的升高,而2型糖尿病发展速度更难预测,因为临床发现7.2%的2型糖尿病患者在确诊为糖尿病时候已经存在尿白蛋白的升高,出现了肾损伤。因此,2021年中国指南明确指出:“推荐病程5年以上的1型糖尿病患者进行尿白蛋白/肌酐比值(UACR)检测和肾小球滤过率(eGFR)评估以早期发现糖尿病肾脏;但对于2型糖尿病患者则在确诊糖尿病时候就应该进行筛查1次,之后每年应至少筛查1次”。李阿姨从医院确诊2型糖尿病至今已经9年,患者平时忽视了肾损伤的筛查,直到出现水肿才在门诊化验尿常规发现中等量蛋白尿,尚没有进行肾功能评估。DM引起肾损伤后随着高糖对肾脏病理损伤加重,患者从微量蛋白尿期→大量蛋白尿期→肾功能减退→尿毒症期,是一个逐步发展的过程。李阿姨显然已经错过了病情初期、有逆转机会的微量蛋白尿期,是非常可惜的。如果李阿姨在初期就到肾病科筛查及时发现DKD,张医生可以应用最新DKD药物减少患者蛋白尿,甚至逆转尿蛋白转阴,延缓DKD进程,保护远期肾功能。

延缓DKD进展,除了控制血糖还需要做什么

导致糖尿病肾病的危险因素众多,包括高血糖、高血压、高血脂、肥胖、吸烟、合并疾病、基因和个体差异等等。遗传因素改变不了,可以干预的除了控制好血糖外,还要严格控制血压、血脂和体重等。

糖尿病肾病的控制目标

空腹血糖 4.4-7.0

非空腹血糖<10.0

糖化血红蛋白A1c(%)<7.0

血压 ≤ 130/80 mmHg;

总胆固醇<4.5 mmol/L

甘油三酯<1.7mmol/L

体重指数<24.0(kg/m2)

为了更好控制以上危险因素,生活中,DM患者应该戒烟戒酒、规律作息、低糖饮食、适当运动、减轻精神压力。